Como se diagnostica poco y mal, se puede considerar la sintomatología como propia de una fibromialgia de base psicosomática (miofascitis). 7 108 Manual de exploración física del aparato locomotor Enlapatologíameniscalinternaestádescritaunaatrofiadel vastointernoqueseacompañadeunahipertoníadelmúsculo sartorio,habitualmentenovisible,yqueseconocecomosigno de Tschaklin. 38 39 •Conelpacienteensedestaciónconlaspiernascolgando a90ºyelraquisbienerguido,seleestiranpasivamente lasrodillasyseobservacómoapareceunaumentodela lordosislumbarylacaídadelapelvishaciaatrás(Figs. •Detercer grado,queseríanyadecaráctergraveyendondehabríaunarupturaligamentosacompletaimportantey,portanto,unaclarainestabilidadarticular.Hayquerecordarqueenestetipode rupturaspuedenohaberderramearticular,puestoquelarupturacapsularasociadaevacuaelhematoma,ypuedeinclusohaberpocodolor,loquehacemásnecesariaunabuenaexploraciónfísica. Figura 1. 179 Exploración neurológica periférica Exploración neurológica de la extremidad superior Capítulo EXPLORACIÓN SENSITIVA Puede dar información de una afectación radicular, no radicular (más difusa y que superpone varios dermatomas) o global, pero también de una hipostesia en guante o en calcetín, más propia de la neuropatía diabética, de la distrofia simpática refleja (actualmente síndrome doloroso regional complejo) y de las presentaciones histéricas. G Inervación sensitiva El dermatoma L5 cubre la cara anteroexterna de la pierna y el dorso del pie. 57 •Flexión de las metacarpo-falángicas,quesevaloraconlos dedosextendidosocerrandoelpuño.Laflexióndelasmetacarpofalángicasdelosdedos,tantoactivacomopasiva,esde90º(Fig.56). Con el dedo pulgar situado lateralmente y el índice medialmente podemos evaluar la amplitud y la integridad de la rodilla (Figura 13). Figura 3. En primer lugar se pueden realizar movimientos dorsoventrales de la cabeza sujetando al animal con una mano sobre el morro y la otra sobre el cuello a nivel de la segunda vértebra cervical. 41 G Maniobra de Rotés Querol Conelpacienteenbipedestaciónapoyándosesobreunsolopie (cargamonopodal),seefectúapresiónsobreloshombrosyse observasihaydolorenlasacroilíaca (Fig.42). GSíndrome del pronador El síndrome del pronador, notablemente molesto y con un signo de Tinel muy claro a nivel del músculo pronador redondo, no provoca nunca déficit motor del nervio mediano. Cuandohayunalimitacióndelaprono-supinación,especialmentedeestaúltima,queesunmovimientoexclusivodela manohumana,elpacientelaintentarácompensaraduciendo elcodosobreelabdomenpararotarelcúbitoymaximizarla supinación. Con la mano contraria de la extremidad que estamos explorando cogemos la extremidad a nivel del cubito y radio sin introducir los dedos en la musculatura, la mano contraria la colocamos sobre la tuberosidad mayor del húmero. Por lo anto el signo de Bragard es cuando además de hacer la maniobra de Lasègue flexionamos también el pie. •Las raíces nerviosas de C8 y D1 se unen para formar el tronco primario inferior. Palpe la cápsula y la membrana sinovial situadas bajo la cara anterior y posterior del acromion para comprobar si existen lesiones o artritis. 7 8 156 Manual de exploración física del aparato locomotor Aambosladosdelcricoidesyenprofundidadsepuedenpalparlos tubérculos de Chassaignac otubérculoscarotídeosanterioresdela apófisistransversadeC6(Fig.10). Observar el ángulo de progresión de la marcha de cada pie y la forma de realizar el apoyo de los mismos. Es un hecho comprobado que cuando un paciente es atendido por un especialista con experiencia clínica, el diagnóstico se realiza más rápidamente, con mejor precisión y mucho menor número de pruebas complementarias. su lectura es muy amena y la continua relación que establece entre la presencia de signos clínicos y los conocimientos de anatomía y fisiología facilita el aprendizaje. EstapruebaindicamásunalesióndelPAPEydelcomplejoarcuato quedelligamentocruzadoposterior,ypuedeserpositivaenpacienteshiperlaxos,porloquedebeefectuarsesiempredemanera comparativaconelotrolado. 8 Columna vertebral Columna cervical Capítulo 9 Lacolumnacervicalcomprendelassieteprimerasvértebras,yeslapartedelacolumnaquedaapoyo yestabilidadalacabeza,permitiendoqueéstasemuevaentodasdireccionesgraciasalapotente musculaturaqueenellaseinserta.Elloexplica,nosoloquelainspecciónylapalpaciónseanaquí pocosignificativas,sinofundamentalmentequesupatologíaseexpresecasidemaneraconstanteen formaderespuestamusculardedefensa,conlimitaciónálgicadelamovilidad,actitudesviciosasy rectificacióndelalordosisfisiológica. Pararealizardichaprueba,elpacientesecolocaendecúbitosupinoyelhombroflexionadoporencima delacabeza.Elexaminadorcogeelantebrazodelpaciente,yrotaexternamenteelbrazoalmáximo (paraevitarlarotaciónhumeral),mientrasmantieneelantebrazoensupinaciónyextensión.Entonces seaplicavalgoycompresiónaxialalcodo,mientrassefuerzalasupinación,loqueproduceunasubluxaciónrotatoriadelaarticulacióncúbito-humeralyunasubluxaciónpóstero-lateraldelacabeza delradio,queesmáximaaunos40ºyquesereduceespontáneamenteamayorflexión.Estaprueba pareceserqueesmásevidentebajoanestesiageneral,porque,delocontrario,seprovocaaprensión enelenfermoyellopuedefalsearelresultado. Por el canal de Guyon transcurren la arteria y el nervio cubitales, y éste puede sufrir una compresión a este nivel, tanto por microtrauma repetido en determinadas profesiones (martillo mecánico), en actividades deportivas (ciclismo, beisbol, tenis, etc. Exploración general: – Orofaringe – Adenopatías – Esplenomagália – Hepatomegália – Auscultación cardíaca – Reflejos – Sensibilidad El aparato locomotor … 143 57 Exploración Física del Aparato Locomotor Parte 3. Laretracción del obenque externo,especialmentedelafascialata ydesumúsculotensor,sevaloraconlamaniobra de Ober:conel enfermoendecúbitolateralsobreelladosano,lacaderaylarodilla doblada,seprovocaextensiónyaduccióndelapierna.Sihayuna contracturaounaretraccióndelafascialata,estarálimitadalaaduccióndelacadera(Fig.42). – Tofos: dipósito de àcido úrico especialmente en las articulaciones. 6 Atrofias musculares Conelenfermoyaendecúbitosupino,observaremossihayposibles atrofiasmusculares,especialmentedelcuádriceps(Fig.6),ymuy enparticulardelvastointerno,unsignoindirectomuyorientativode sufrimientoarticular(Fig.7).Laatrofiadelcuádricepsseobjetivamidiendoelperímetrodelmusloa15cmdelpolosuperiordelarótula ycomparándoloconelladosano. Esta página web se diseñó con la plataforma. •Lacurva sacra,dediscretaconvexidadposterior. Si por una inflamación del contenido (artritis reumatoide, sinovitis reumática, fractura de Colles, luxación del semilunar, cambios hormonales) o un engrosamiento del continente se reduce su espacio, aparece un síndrome de compresión del nervio muy frecuente, que tiene una sintomatología y una exploración muy características: •Aparece, en general, en mujeres de mediana edad en forma de dolor y parestesias de predominio nocturno en los dedos centrales de la mano, de tal intensidad que las despiertan por la noche y obligan a levantarse de la cama y agitar en el aire varias veces la mano. Este tipo de articulación puede estar afectada por la Artritis reumatoide. 13 PALPACIÓN Comoloshuesosdelpiesonengranpartesubcutáneos,esfácil tenersusprominenciascomoreferenciasanatómicas.Entodocaso, lapalpaciónirádestinadaa: •Valorarlamovilidadarticulardecadaarticulación. 66) y el extensor corto del pulgar (Fig. 26), el extensor propio del dedo gordo y el peroneo anterior, pero también los del compartimiento externo (peroneo lateral corto y peroneo lateral largo) (Fig. G Test del labrum 46 Comoenlaarticulacióngleno-humeral,sehandescritorecientementepruebasparaponerdemanifiestodesgarrosenellabrum acetabularopinzamientosarticularesespecíficos.Dichasmaniobrassereducenados:laqueexaminalamitadanteriordellabrum ylaqueexaminalamitadposterior. Prestaremos especial atención a los siguientes apartados: -Los músculos a la palpación son indoloros, con contorno liso y temperatura normal. Lascausas másfrecuentesdepérdidadelaprono-supinaciónson: •Aniveldelcodo,lasfracturasdelacabezadelradioylassinostosis radiocubitalessuperiores. G Genu valgo 4 Enelgenu valgo,porelcontrario,lasrodillassejuntanylaspiernas seseparanrelativamente,adoptandoeltípicoaspectoenXdelas extremidadesinferiores,esdecir,elejemecánicopasapor fuera de la línea media de la rodilla (Fig.4). Cadera y pelvis 95 Paravalorarsihayunadismetríadelasextremidadesinferiores,disponemosdevariossistemas: •Elmássencillo,aunquesusceptibledeerror,eselde,equilibrandoalmáximolapelvisytraccionandoligeramentelos pies,mirarlostalonesyversiestánalamismaalturaono (Fig.17). 25 26 27 28 Tobillo y pie 139 •Lacabeza del astrágalo,quesehacemuyprominenteenelpie planograve,porquesedesplazainternayplantarmente (Fig.29). WebAlgunas de las funciones del aparato locomotor son: Mantener el cuerpo erguido y en la posición que corresponde, esto ayuda a cuidar la salud de los órganos. La prueba de Ochsner (juntar las manos como si estuviera rezando y no poder flexionar los dedos 2º y 3º) demuestra lo mismo (Fig. Instrumental Anestesias tronculares. Por inspección veremos también si hay atrofias musculares, masas, inflamaciones locales, derrame articular o deformidades que necesiten mayor atención en la exploración de la zona afectada, así como si hay una báscula pélvica o una diferencia de longitud de las extremidades inferiores. Una larva de escarabajo realizando una locomoción rectilínea. WebLa realización de una buena exploración física y el adecuado registro de los datos en el historial clínico es de gran importancia. Los primeros dependen de las raíces dorsales (el superior de D6 y D7, el medio de D8 y D9 y el inferior de D10, D11 y D12), el cremastérico de L1 y el cutáneo plantar de L2. Figura 12. Hospital Reina Sofía. Su consentimiento es libre, sin embargo su falta puede influir en la experiencia de usuario y al confort de utilizar A efectos prácticos, la exposición de los síndromes radiculares se inicia con la exploración sensitiva, motora y de los reflejos osteotendinosos de toda la extremidad, tanto superior como inferior, para ponerlos luego en contexto con todos los datos por niveles. 0000002600 00000 n G “Clunk test ”de Andrews Conelpacienteendecúbitosupino,elexaminadorcogeelbrazodelenfermo,colocandounamanodebajo delacaraposteriordelhombroaexplorar,yconlaotrasujetaalcodoolamuñecadelenfermo,estandoel brazoenabduccióncompleta.Conlamanoquesujetaelcodoolamuñeca,sehaceunagranrotaciónexterna:siseoyeuncrujido(“clunk”),eltestseconsiderapositivoeindicaundesgarrodellabrum (Fig.69). 31 32 190 Manual de exploración física del aparato locomotor Nivel C8 GInervación motora • Flexores de los dedos (músculos de la cara anterior del antebrazo): 33 - Flexor común superficial (nervio mediano). Elexploradorpalpaconelpulgarlainterlíneaexterna,justopordelantedelligamentolateralexterno,quesepalpacomouncordón,y ordenaalpacientelaextensiónactivadelarodilla,notandocómoel menisco“viene”haciaeldedoycómosucompresiónesdolorosa (Fig.62). Nervio tibial posterior Inerva también el sóleo y los músculos del compartimiento posterior profundo (tibial posterior, flexor común de los dedos, flexor largo del dedo gordo). Mantener constante la temperatura corporal requiere un aporte energético que debe ser minimizado optimizando el gasto. GSigno de Brudzinski Conelpacienteendecúbitosupino,elexploradorlelevantalacabezayobservasi,alhacerunaflexión cervical,seproducetambiénunaflexióndelacaderaylarodilla(Fig.48).Estetesttambiénpuede seractivo,pidiendoalenfermoque,conlasmanosdetrásdelacabeza,flexioneelcuellosobreel troncoyobservandosiseproducedoloroflexióndecaderasyrodillas. Medición con cinta métrica: En una camilla mediremos en cada miembro la distancia desde la espina ilíaca anteroinferior hasta el maléolo interno. Articulaciones de la mano y del carpo: 4.3.5. 30 31 216 Manual de exploración física del aparato locomotor Signo de Oppenheim 32 Es también un reflejo patológico que indica lesión de la motoneurona superior. 2 3 Estospuntos de Arnold sondolorososenprocesosdegenerativos,perosobretodotraumáticos,comoenellatigazo cervical, aunque también son “puntos gatillo” clásicos de la fibromialgia.Seguiráconlapalpacióndelasapófisismastoides,lugardeinserciónsuperiordelmúsculoesternocleidomastoideo,tantasvecesimplicadoenlapatologíacervical, perotambiénenprocesosdiversosorofaríngeosydelcuello. Entoncessesolicitaalpacientequeseincorpore.Sihayunbloqueo deunasacroilíaca,estapiernaaparecerácomomáslargaalincorporarseelpaciente (Fig.46). Nivel C6 G Inervación motora • • • • • Bíceps (cara anterior del brazo, parcialmente C6). 2). confirman que las configuraciones de su navegador están ajustadas según sus preferencias. ANAMNESIS Ante la sospecha … G“Fulcrum test” de Matsen 60 Eslamismamaniobraperoconelenfermoendecúbitosupinoy conelbrazofueradelacamilla.Elexploradorlosujetaconuna manoporelcodo,manteniendolaabducción,rotaciónexternay flexióndelcodoa90º,yconlaotraempujalacabezadelhúmero haciadelante(Fig.60).Cuandolamaniobraespositiva,indica unainestabilidadanteriorrecidivante. Exploración Neurológica Periférica 11 EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA PERIFÉRICA...................................................................177 12 EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR............................. 181 13 EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR.............................. 207 Exploración sensitiva..................................................................................................................... 181 Exploración motora........................................................................................................................ 183 Exploración de los reflejos.............................................................................................................. 185 raices nerviosas de la extremidad superior..................................................................................... 187 Maniobras de tensión de las raíces cervicales.................................................................................. 191 semiología del plexo blaquial ......................................................................................................... 193 lesiones de los nervios periféricos de la extremidad superior............................................................. 197 Exploración sensitiva...................................................................................................................... Exploración motora........................................................................................................................ Exploración de los reflejos.............................................................................................................. raíces nerviosas de la extremidad inferior....................................................................................... lesiones de los nervios periféricos de la extremidad inferior............................................................. reflejos patológicos más importantes............................................................................................. 207 208 209 211 213 215 Exploración Física del Aparato Locomotor Generalidades Generalidades Capítulo En Medicina siempre es difícil establecer un diagnóstico, especialmente si no se sigue una secuencia lógica y sistemática, que clásicamente se inicia con una buena anamnesis, continúa con una buena exploración y se completa con las pruebas complementarias del diagnóstico más adecuadas. Porlodemás,laexploraciónesconvenientequesigaunasecuenciarutinariadestinadaavalorar: - Losligamentoscolaterales. G Signo de Gaenslen 38 Conelenfermoendecúbitosupinoenunbordedelacamilla,serealizaunaflexiónmáximadecaderayrodilladelladosano,mientras enlaotrapierna,queestácolgando,seefectúaunahiperextensión delacadera.Lamaniobraseconsiderapositivacuandosedesencadenadolorenelladoextendido (Fig.38). 9). 18). – Rigidez articular o «rigidez matutina»: El tratamiento del alcoholismo: trastornos psicológicos como…, Contaminación del medio ambiente por la energía nuclear:…, Remedios para el dolor del nervio ciático. 49 G Grinding Test de Apley o prueba de tracción y presión Conelpacienteendecúbitoprono,elexploradorfijaelmuslocon surodillayflexionalarodilladelenfermoa90º.Enunprimermomentoefectúaunalevetracción,mientrashacerotaciónexternay rotacióninternasucesivas(Figs.51y52). •El grado 4 se otorga a aquel músculo capaz de mover la articulación que tiene asignada contra la fuerza de la gravedad y contra una resistencia adicional que pueda aplicarse, aunque todavía no puede considerarse como normal. WebManual de exploración física del aparato locomotor En un primer tiempo se hace abducción de 110º, supinación del antebrazo y flexión dorsal de la muñeca y los dedos (Fig. Lacabezapuedeinclinarsehaciadelante(flexión delcuello)entre 35ºy45º(Fig.11),yhaciaatrás(extensión delcuello)otros35º-45º (Fig.12),loquepuedeobjetivarsemidiendoconunacintamétrica lamínima(0cm)ylamáximadistanciaentrelabarbillayelesternón, quesueleserde18-20cm.Aproximadamenteel50%delaflexoextensiónsehaceentreeloccipitalyC1,repartiéndoselaotramitad entreelrestodelasvértebras. Hospital Univ. 71 Originalmente,estetestfueconcebidoparalaslesionesdelaarticulaciónacromioclavicular,yesunamaniobraqueprovocadolorsihay unarupturadelabrum glenoideo.Lalocalizacióndeldolorpuedeservirdeguíaparaambaspatologías:sieldolorlonotaenlapartesuperiordelhombro,probablementeseadeorigenacromioclavicular,y silonotainternamenteenelhombro,probablementecorrespondaa unalesióndeSLAP. La inspección de los espacios interdigitales, pulpejos y uñas, en el perro y gato, es fundamental por el asiento de procesos dermatológicos que pueden originar cojera. Con el pulgar en la apófisis coracoides, descienda los dedos y agarre la cara lateral del húmero para palpar el troquíter o tuberosidad mayor (C), donde se insertan los músculos supraespinoso, infraespinoso y redondo menor. Flexión "levante los brazos hacia delante de usted y súbalos por encima de la cabeza", Extensión "levante los brazos por detrás del tronco", Abducción " Eleve el brazo hacia afuera y por encima de la cabeza", Aducción "Cruze el brazo delante del tronco", Rotación interna "Coloque una mano detrás de la espalda y tóquese la escapula", Rotación externa "Eleve el brazo hasta el hombro; doble el codo y rote el antebrazo hacia el techo". La palpación sirve también para evaluar las estructuras neurovasculares, especialmente los pulsos arteriales o los puntos de atrapamiento de un nervio periférico. 38 0 obj <>/Filter/FlateDecode/ID[<35451712BE1C346751600585FB782A09><155878CB73E3FE4B951E53274A7D684B>]/Index[31 22]/Info 30 0 R/Length 56/Prev 40634/Root 32 0 R/Size 53/Type/XRef/W[1 2 1]>>stream 62 63 Muñeca y mano 73 G Extensión de las metacarpo-falángicas y de los dedos Lahacefundamentalmenteelextensorcomúndelosdedos,aunque eldedoíndiceyelmeñiquetienenunextensorpropioquenospermite “señalar” coneldedoy“hacer cuernos”,todosellosinervadosporla ramainteróseaposteriordelnervioradial(Figs.64y65). Unmétodoalternativoconsisteenmarcartressegmentosde10cm desdelaespinosadeS1,peroconelenfermoconelraquisenflexión,yluegosemidenlasdistanciasconelenfermoincorporado.El segmentomásbajodebeacortarseun50%,elmedioun40%yel superiorun30%. Normalmente,enelcodolaflexo-extensiónactivaesigualala pasiva,aunquehayunaposibilidaddeaumentarpasivamentela flexiónhastatocarelhombroconlamano. 10). Lasdeformidadesdelaarticulaciónmetatarso-falángicadelprimer dedosonlaspatologíasmásfrecuentesdelpie,especialmenteel hallux valgus,caracterizadoporunadesviaciónlateraldeldedo,en dondeseformaunaexcrecenciaóseasobrelacabezadelprimer metatarsianoobunion quesueleserdoloroso(Fig.39). Si se trata de un proceso agudo o crónico. La etiología no se conoce, pero se piensa que sería de causa inmunitaria. 61 G Test de apretar y tirar (”Push-Pull test”) Pacienteendecúbitosupino.Unamanocogeelbrazodelpacienteporlamuñecaylacolocaenabducciónde90ºyligeraflexiónanterior.Conlaotraempujalacabezadelhúmerohaciaabajo,mientras tiradelamuñecahaciaarriba.Sihayaprensiónodolor,esprobablequetengaunainestabilidadposterior(Fig.63). )ya hemoshablado,puestoquesoncausadeacortamientorelativo. Los venosos son más frecuentes (proporción de 8:2) y consisten en: 51 • Edema de la extremidad. 72). 4.3.6. DATOS CLÍNICOS. La afectación de los extensores de los dedos se valorará en flexión del codo y pronación del antebrazo (Fig. En este método se ha de saber donde se marca el «0» como referencia, porque es el punto de partida de la articulación. MANIOBRAS ESPECIFÍCAS Exploración de la epicondilitis Laepicondilitis,llamadatambién“cododeltenista”,enrealidadesunaentesitisdelainserciónde losextensores(especialmenteelsegundoradialyelextensorcomúndelosdedos),yporesto susmaniobrasespecíficaspretendendespertardolorenlainsercióndelamusculaturaepicondílea.Contodo,hayquerecordarque,enocasiones,correspondealarespuestamuscular aunaosteocondritisdelacabezadelradiooaunaafectación canaliculardelaramainteróseaposteriordelnervioradial,y queesuntrigger point habitualdelafibromialgia.RaravezcorrespondeaunamanifestaciónlocaldeunaradiculopatíaC5C6deorigencervical. •Otracausadeinflamacióngeneralizadadelamuñecaydelamano esladistrofia simpático-refleja,unprocesovasomotorrelacionado, engeneral,(Fig.4) conlostraumatismosolacirugía,quesecaracterizaporlapérdidadelosplieguescutáneosdorsales,unapielbrillante,lisaehipersensibleyunciertoabotargamientodelosdedos. CONCEPTOS BÁSICOS Y TERMINOLOGÍA Este Manual está dividido en capítulos, cada uno de los cuales se dedica a un segmento anatómico del aparato locomotor que incluye, cuando menos, una articulación mayor o una parte de la columna. Columna cervical 159 G Prueba de Adson Sirveparavalorarlapresenciadeunacostillacervicalydeun posible síndrome del desfiladero cérvico-torácico (thoracic outlet syndrom),puestoquesebasaenobservarcómodesapareceelpulsoradialcuandosehaceabducción,extensióny rotaciónexternadelbrazo(esdecir,poniendolosbrazosen cruz),mientrassedicealenfermoquegirelacabezahaciael brazoqueseprueba.Enestemomento,lapresióndelosescalenospuedecomprimirlasubclaviayhacerdesaparecerel pulsoradial.Lapruebahayquehacerlasiempredemanera comparativa(Fig.23). Lo mejor es realizar una percusión con el martillo sobre el tendón de Aquiles estando el enfermo de rodillas encima de la camilla con los pies colgando, aunque en general se valora con el paciente en decúbito supino manteniendo una discreta flexión de la rodilla, rotación externa y flexión dorsal pasiva del pie. La exploración física sigue teniendo también la mayor importancia en la patología del aparato locomotor, como en el resto de las especialidades médicas. 73 G Oposición del pulgar Requiereunabuenafunción,tantodeloponentecomodelabductorcortodelpulgar.Eloponentedelpulgarestáinervadopor elnerviomediano.Dadoquelaoposiciónesunmovimientoque unelapuntadelpulgarconladelmeñique,seráimprescindiblelabuenafunción,también,deloponente delmeñique,inervadoporelnerviocubital.Ambossevaloraránenlazandoelexaminadorcondos dedoslosrespectivosprimeroyquintodelenfermounidosenoposición,eintentandodesunirloscontra resistencia(Fig.74). Ademásdeserlaarticulaciónmásgrande,eslaarticulaciónmássinovializadadelorganismo,porlo quevaaserasientodegrancantidaddeenfermedadesyprocesosinflamatoriosreumáticosometabólicos,cuyoreconocimientosemiológicopermitiráuntratamientoespecífico. •La rotación interna tambiénpuedemedirseenabducciónde 90ºyentoncesesdesolo30º,peroengeneralseevalúapor sielenfermopuedellegaralanalga,alsacro,alacolumna lumbaroalacolumnadorsal(anivelD7-D10).Estemovimientoderotacióninternaesde60-80º(Fig.23). Nervio ciático poplíteo externo 24 Inerva los músculos del compartimiento anteroexterno de la pierna, es decir, el tibial anterior (Fig. Después de atravesar el ligamento inguinal, inerva el cuádriceps y el sartorio (Fig. Tambiénseobservarálapresenciadeestigmasdelapsoriasis,estigmasdelvitíligo,pieltirantedelaesclerodermia,laspápulasdeGrotton delacaradorsaldelosnudillosenladermatomiositisolapielfina, frágilyrugosadelosenfermosconartritisreumatoide(Figs.16y17). Cadera y pelvis 103 Exploración de la cadera en el recién nacido y en el lactante Enelreciénnacidohayquedescartarsistemáticamenteunadisplasiaounaluxacióncongénitadelacadera.Porinspecciónpodemosyasospecharlapresenciadealgunadeestascomplicaciones siobservamosunatendenciaalaflexión-rotaciónexternaexcesiva deunaextremidad,osihayunaasimetríadeplieguesglúteosen decúbitoventral. Debemos de conocer una serie de procedimientos útiles capaces de aumentar la capacidad limitada de los sentidos del explorador a la hora de examinar el aparato locomotor. G “Jerk Test” Conelbrazodelpacientea90ºdeantepulsiónyrotacióninterna,seaplicapresiónsobreelcodomientrasseestabilizalaescápulaparaprovocarquelacabezahumeralsedesplacehaciaatrás.Mientras lacabezasesubluxahaciaatrás,elbrazoseabducey,sihayunainestabilidadposteroinferior,se producelareduccióndelacabezaproduciendouncrujido(jerk)muycaracterístico(Fig.64). 25), el extensor común de los dedos (Fig. En decúbito –> observamos en pronación y supinación. •Lacifosis dorsal,deconvexidadposterioryconelvérticeenD5D6. 39 Exploración meniscal Debeempezar,comosiempreenlapatologíadelarodilla,conuna buenaanamnesis.Interesaconocer,sisepuede,elmecanismode lesióninicialyloscaracterísticosepisodiossucesivos,tantodedolor comodeimpotenciafuncionalparadeterminadasactividadeslaboralesodeportivas.Lossignosdelaexploraciónmeniscalvan destinados,unosaprovocardolor(signos funcionales) yotrosa provocaruncrujidoounresaltemeniscal(signos mecánicos): 40 Signos funcionales Sonmáspositivosenfaseagudaypuedensertotalmentenegativoscuandoelprocesoesdelargaduración,ynosonenabsoluto patognomónicosderupturameniscal.Puedenserpositivostambiénenartropatíasdegenerativasoinflamatorias,einclusoendeterminadapatologíafémoro-patelar.Losmásimportantesson: 41 G Signo de Steinmann I Conelpacienteendecúbitosupino,elexploradorfijalarodillaconla manoizquierdaconlosdedosenambasinterlíneas,yconlaotramantienelarodillaenunaflexiónde60ºeimprimeunaseriederotaciones rápidas.Sisesospechadeunalesióndelmeniscointerno,doleráa larotaciónexterna,mientrasquesisesospechadeunalesióndel meniscoexterno,puededoleralarotacióninterna(Figs.41y42). 18 •El reflejo del gemelo interno también corresponde a la raíz L5. Este nervio, a nivel del cuello del radio, entra en el músculo supinador corto por la llamada arcada de Fröhse, en donde puede sufrir una compresión extrínseca. Una lesión del nervio cubital a nivel del codo produce una parálisis del flexor profundo de los dedos 4º y 5º, del cubital anterior, de los lumbricales, de los interóseos, del aductor del pulgar y de los músculos de la eminencia hipotecar (músculos cortos del 5º dedo). La abducción describe los movimientos que alejan la extremidad de la línea media, mientras que la aducción describe los movimientos que acercan la extremidad hacia la línea media. 39 Esunadelaspruebasmássensiblesyútilesparaexplorarlas sacroilíacas,yhayquehacerlasiemprecomparandoambos lados. GReflejos No hay reflejo osteotendinoso específico, aunque el reflejo rotuliano es fundamentalmente L3. Cuando es positiva, debemos pensar en una rotura del ligamento cruzado anterior. Recordemosqueelaparatoextensorextrínsecoincluyeelextensorcomúnylosextensorespropios delíndiceydelmeñique,yquelacomplicadaanatomíadelsistemaextensorincluyeuntendóncentral queseinsertaenlabasedelafalangemedia,unabandeletaotendónextensorterminalqueseinserta enlabasedelafalangedistal,yunosmúsculosintrínsecos(lumbricaleseinteróseos),queextienden laprimerafalange,flexionanlametacarpo-falángicayactúandecoordinadoresentrelossistemas flexoryextensor. G Lesión del extensor propio del índice o del meñique Enestoscasoselenfermonopodráestiraraisladamenteelsegundodedo(esdecir,nopodráhacer elgestode “señalar con el dedo”)onopodráestiraraisladamenteelquintodedoynopodrá,enambos casos,hacertampocoelgestode “hacer cuernos”.Estapruebadefunciónes,también,muyevidente (Fig.75). Zoot. ?\�K,��OB"1�a��*�[u���#�eVB���a���Ǒ�n�|�\(�9���8q��G}y �x� 25 Enelhombroseefectúaconelpacientedepieosentado, aunquetambiénpuedehacerseconelpacienteendecúbito supino. G Lesión del cubital posterior Enlamuñecanoesraralasubluxación recurrente del cubital posterior,unresaltedolorosoenlacara dorsalycubitaldelamuñecaqueapareceensupinaciónydesviacióncubitalyqueseproducepor rupturadelseptum fibrosodelcomportamientocorrespondientedelretináculoextensor. Supinación "Gire las palmas hacia arriba". SEMIOLOGÍA DEL PLEXO BRAQUIAL El plexo braquial, situado en la región latero-cervical por detrás de la clavícula, está formado por las raíces nerviosas que salen desde C5 a D1, y que se organizan en tres troncos primarios: 49 •Las raíces nerviosas de C5 y C6 se unen para formar el tronco primario superior. Las lesiones del aparato locomotor se pueden evaluar de manera preliminar durante la anamnesis, y después mediante una exploración física general. Sitantolaabducciónactivacomolapasivaestánlimitadas,habráquepensarenelllamado“hombro congelado” (Fig.27). 23 214 Manual de exploración física del aparato locomotor La parálisis del tronco ciático será la suma de la de sus ramas, es decir, de los isquiotibiales, de los gemelos, de los peroneos, de los flexores y de los extensores del pie (Fig. 0000000016 00000 n Zaragoza Dr. Damián Mifsut Miedes Servicio de COT. Elotrogranmovimientodelantebrazoeslaprono-supinación, quecomosehadicho,esunmovimientocomplejoquesehace tantoenelcodocomoenlamuñeca,yqueestudiaremoscon detallealanalizarlamovilidaddeésta(Fig.13).Lapronación esde85ºenflexióndelcodoyconéstepegadoalcuerpo,yla supinación de otros 85º con el codo en la misma posición. 6 •La sensibilidad de las raíces S3, S4 y S5 corresponden a la región perianal. •Lapresencia de crepitación articular,seadeorigenfémoropatelarodeorigensinovial,yqueseponedemanifiestoenla flexo-extensión. Hospital San Agustín. Extremidad Superior Extremidad superior Hombro y brazo Capítulo 2 Laarticulaciónglenohumeralsecaracterizaporsuextraordinariaposibilidaddemovimiento,lo quepermitealserhumanodirigirsuelementomáspreciado,lamano,haciacualquierdirección. 22 Nervio ciático Lo forman las raíces L4, L5, S1, S2 y S3. Unapatologíadelespaciosubacromialsueleproducirdoloral realizaractividadesquesuponganmanejarelhombroporencimadelahorizontal,yseexpandecaracterísticamentehacia lainsercióndeldeltoides(laVdeltoidea).Unahistoriadedebilidadmuscularpuedesugerirunalesióntendinosaounalesión Articulación esternoclavicular Escápula Articulación acromioclavicular Clavícula Acromion Articulación glenohumeral Húmero 1 24 Manual de exploración física del aparato locomotor neurológica.Engeneral,eldolordelhombrosueleserdecaráctermecánicoydepredominionocturno, especialmentelapatologíadelmanguitodelosrotadores.Lapatologíaaguda,traumáticaono,suele obligaralenfermoarecogerseelbrazoafectoconelcontralateral(actitud de Dessault)yanomoverla articulaciónporcontracturareflejadetodalamusculaturaquelaenvuelve.Laexploraciónfísicaylasexploracionescomplementariashandecontribuiradeterminareldiagnóstico. Entrelatuberosidadisquiáticaylaespinailíacaposterosuperior transcurreeltroncociático,quesaledelaespinaciáticayse hacepalpableydolorosoenunpuntodeterminado(punto de Valleix), encasosdelumbociatalgiaydefibromialgia. así como los detalles de las tecnologías utilizadas por nosotros están incluidos en nuestra Los movimientos de animal, observados de frente, por detrás y por ambos lados, deben de ser regulares y coordinados. 20 21 Tabla 2. G Abducción de los dedos Estáacargodelosinteróseosdorsales,inervadosporelnerviocubital, peroeldedomeñiquetieneunabductorpropio(abductor digiti minimi), tambiéninervadoporelcubital.Sevaloranconjuntamente,conelantebrazoenpronaciónyhaciendoqueelenfermoabralosdedoscontra resistencia(Fig.69).Sisequierevalorarexclusivamenteelprimerinteróseodorsal,seharáabducircontraresistenciatansoloeldedoíndice. 47 48 Contodo,hayquerecordarqueunsigno del puente esyaun signomecánicodebloqueomeniscal,yqueessiempreunbloqueoalaextensión,quedebedistinguirsedelsíncope articular, que es un bloqueo pasajero de la flexión (y a veces tambiéndelaextensión),producidoporuncuerpolibreoratón articular,ydelaslimitacionesdelamovilidadenlaartrosis. Los extensores se valoran con el paciente en decúbito supino y contra resistencia, mientras que el glúteo medio se hace en decúbito lateral y obligando al enfermo a la abducción contraria del muslo. 34 GReflejos El nivel C8 no tiene reflejo osteotendinoso. •La raíz C5 se encarga de la cara lateral del brazo, y puede evaluarse, en la práctica, mirando si hay alteración sensitiva en la zona media del deltoides (Fig. Utilizamos las x�bb2b`b``Ń3�%W/@� �a* 80 Haynumerosostestdinámicosquevaloranlasubluxaciónanterior delatibia: G Test de Lemaire Eselquehemosdescrito.Pacienteendecúbitosupino,rotacióninternadelpie,mientraslarodillaestáenextensión.Enestemomento elplatillotibialexternoestásubluxadosihayunainsuficienciadel ligamentocruzadoanterior.Si,conelenfermobienrelajado,seva pasandopocoapocodelaextensiónalaflexión,seproducelareduccióndelatibiamientrassepresionasobreelenfermoparahacer valgo. La Cirugía Ortopédica, considerada siempre tan objetiva y tan objetivable, es, de hecho, una de las pocas especialidades en las que la simple exploración física puede hacer llegar al diagnóstico y, a la vez, una de las pocas en las que dicha exploración física no es tan solo una parte de la propedéutica clínica, sino que es capaz de llenar por entero un manual como éste. Clínicamente, puede haber una parálisis, pero es más frecuente la paresia o debilidad asociada a una atrofia muscular y a una abolición de los reflejos osteotendinosos profundos correspondientes. GReflejos La raíz L5 no tiene un reflejo osteotendinoso profundo específico. La utilización exagerada de los métodos diagnósticos se debe, entre otros motivos, al cada vez menor tiempo destinado a la consulta médica, a la pérdida consiguiente del hábito de escuchar al paciente y a la esperanza de que aquella nueva tecnología diagnóstica supla, con mayor eficiencia, nuestra poca atención al enfermo. Verificar el signo del "brazo caido". Nervio circunflejo o axilar (C5-C6) 56 Inerva el deltoides, con lo que su parálisis, además de la atrofia evidente de este músculo, comportará la pérdida de la abducción activa del brazo. 37 66 Manual de exploración física del aparato locomotor Serealizaráunamovilizaciónactivaenbuscadeunaruptura espontáneadealgúntendónextensor,noinfrecuenteenla artritisreumatoide(afectandoespecialmentelosextensores delosdedoscuartoyquinto)yendeterminadasprofesiones uoficios,comolarupturadelextensorlargodelpulgardelos tamborileros.Contodo,laprincipalcausaderupturaespontáneadelextensorlargodelpulgaraniveldeltubérculode Listersonlassecuelasdeunafracturadelaextremidaddistal delradio,especialmentelasfracturasmetafisariasdeColles. Si forzamos la extensión o flexión puede aparecer dolor por un alargamiento de la cápsula articular o de los ligamentos. •La raíz D1, correspondiente a la primera vértebra dorsal, se encarga de la sensibilidad de la mitad inferior de la cara interna del brazo, el antebrazo y el codo (Fig. Hacer las pruebas de valoración muscular Laspruebasdevaloraciónmusculardelacaderasonmásdifíciles dedeterminar,puestoqueencadaunodelosmovimientosparticipanvariosmúsculos.Así: •Laflexión delacaderaestáacargofundamentalmentedelpsoas ilíacoydelrectoanterior,peroenellaparticipantambiénelsartorio, elpectíneo,losaductoresyelrectointerno.Paravalorarla,sepuedenutilizarvariosmétodos:siloquesequieretestareselpsoas, seharáconelenfermosentadoenelbordedelacamillaylapierna colgando,mientrasquesisequierevalorarlafuerzaflexoraensu conjunto,seharáconlarodillaenextensiónyelpacienteendecúbitosupino(test de Stinchfield). Lasmetacarpo-falángicastambiéndisponendeunciertomovimientolateralquepermitelaabduccióndelosdedosysuvuelta alaposicióninicial(aduccióndelosdedos),peroestosoloes posibleenextensióndelasmetacarpo-falángicas,noenflexión, porquelosligamentoscolateralesestántensos.Estemovimiento deabducciónquenospermiteabrirlamano(“hacer un palmo”) estácontroladoporelnerviocubital. buzz lightyear signature collection perú, ordenanza municipal ica 2022, proceso de las políticas públicas, cupos sudamericana 2022, repositorio arquitectura ucv, como vender productos para el cuidado de la piel, plaza vea planeación estratégica, evaluación directivos 2021, enfoque diferencial en psicología, cómo poner un negocio de cosméticos, tasa efectiva mensual, mecánica corporal pdf unam, ford raptor precio perúfútbol femenino hoy mundial, identificamos nutrientes en los alimentos, últimos descubrimientos del universo, características de control emocional, estrategias de marketing para restaurantes, leche para niños de 3 a 5 años, manual de carreteras especificaciones técnicas generales para construcción, dicapi examen de ascenso 2022, marketing dónde estudiar, plan de acción de seguridad ciudadana 2022, desodorante dove barra aclarant, como sacar mi boleta de pago minedu, estado de reclamo movistar, cyber days 2023 fechas perú, trastorno por consumo de sustancias tratamiento, caja cusco prestamos hipotecarios, contrato de compraventa internacional ejemplo real, símbolos tablero ford explorer, dónde vive el colibrí maravilloso, exceso de liquidez en una empresa, cultura paracas resumen pdf, linio servicio al cliente teléfono, remate de terrenos agricolas en cañete, la familia de jesús actividades para niños, mazamorra de maicena con durazno, juguetes baratos para navidad, libro de anatomía radiológica pdf, tradiciones de chincha alta, criterios para seleccionar un proveedor pdf, biblia textual tapa verde, pionono de chantilly precio, donde se creó el kick boxing, orientaciones pedagógicas para el desarrollo de competencias ejemplos, malla curricular psicología unmsm 2022, se puede usar crema nivea en piel grasa, objetivos específicos de habilidades sociales, frases sobre legalidad, empresa selva tours satipo, porque las manzanas son verdes, curso de contrataciones del estado 2022 gratis, se puede viajar con mascotas en bus 2021, comidas rápidas en ecuador, ofertas de trabajo municipalidad del callao, premios summum 2022 cusco, requisitos para matrimonio civil lima, vendas para muay thai, bolsa de trabajo municipalidad de san borja, pollo saltado receta peruana, hospital regional teléfono, investigación cualitativa según autores 2020, huallhua planta medicinal, tesis de maestría unap iquitos, el señor de sipán fue enterrado en, proceso de retroalimentación utilizando la escalera de wilson, sesiones de tutoría para secundaria en word 2022, malla curricular arquitectura upn 2019, tripadvisor costa del sol arequipa, descargar rúbrica de evaluación, ingeniero en sistemas computacionales, necesito un amor que me comprenda letra, pérdida de bosques geobosques, proyectos de agricultura, jordan zapatillas blancas, caña brava para que sirve, investigación de marketing, experiencia de aprendizaje 4 1ro de secundaria,

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